Реєстрація на медичний огляд для імміграції

Перш ніж ми зможемо записатися на прийом, будь ласка, заповніть цю форму.Ми будемо використовувати цю інформацію для підготовки вашого файлу.

Використовуйте лише латинський (англійський) алфавіт. Для кожного члена сім'ї потрібна окрема форма.

Будьте дуже обережні, щоб уникнути помилок!

Ім'я	Це потрібно Це потрібно
Прізвище	Це потрібно Це потрібно
Стать	Виберіть
Дата народження	Це потрібно Формат дд/мм/рррр Формат дд/мм/рррр
Країна народження	Це потрібноНе виглядає припустимим
Адреса - номер і вулиця	Це потрібноНе виглядає припустимим
Адреса - місто	Це потрібноНе виглядає припустимим
Адреса - провінція	Це потрібноTwo characters required.Two letters only.
Адреса - поштовий індекс	Це потрібноНе виглядає припустимим
Номер телефону	Це потрібноНеприпустимий формат - має бути 0000000000 Має бути 10 цифрМає бути 10 цифр
Адреса електронної пошти	Це потрібноЦе потрібно Неприпустимий формат
Номер паспорта	Це потрібноНе виглядає припустимим
Країна видачі паспорта	Країна видачі паспорта Не виглядає припустимим
Дата видачі паспорта	Це потрібно Формат дд/мм/рррр Формат дд/мм/рррр
Термін дії паспорта	Це потрібно Формат дд/мм/рррр Формат дд/мм/рррр
Personal Health Number (PHN)	Формат 0000000000 Десять цифр

Зупинити!
Перевірте свою інформацію ще раз перш ніж надсилати

Ім'я
Це потрібно Це потрібно
Прізвище
Це потрібно Це потрібно
Стать
Виберіть
Дата народження
Це потрібно Формат дд/мм/рррр Формат дд/мм/рррр
Країна народження
Це потрібно/span> Не виглядає припустимим
Адреса - номер і вулиця
Це потрібно Не виглядає припустимим
Адреса - місто
Це потрібно Не виглядає припустимим
Адреса - провінція
Це потрібноTwo characters required. Two letters only.
Адреса - поштовий індекс
Це потрібноНе виглядає припустимим
Номер телефону
Це потрібноНеприпустимий формат - має бути 0000000000 Має бути 10 цифр Має бути 10 цифр
Адреса електронної пошти
Це потрібноЦе потрібно Неприпустимий формат
Номер паспорта
Це потрібно Не виглядає припустимим
Країна видачі паспорта
Країна видачі паспорта D Не виглядає припустимим
Дата видачі паспорта
Це потрібно Формат дд/мм/рррр Формат дд/мм/рррр
Термін дії паспорта
Це потрібно Формат дд/мм/рррр Формат дд/мм/рррр
Personal Health Number (PHN)	Формат 0000000000 Десять цифр

Зупинити!
Перевірте свою інформацію ще раз перш ніж надсилати

Телефон в Канаді, а не в Україні. Якщо у вас немає телефону тут, введіть лише нулі.

Формат: 10 цифр без дефісів або пробілів.

Поточна адреса в Канаді, навіть якщо тимчасова