Dr. W. P. Ciszak Medical Services Inc.
IMMIGRATION MEDICAL EXAMINATIONS IN VANCOUVER
About
Location
Contact
More...

Реєстрація на медичний огляд для імміграції

Перш ніж ми зможемо записатися на прийом, будь ласка, заповніть цю форму.Ми будемо використовувати цю інформацію для підготовки вашого файлу.

Використовуйте лише латинський (англійський) алфавіт. Для кожного члена сім'ї потрібна окрема форма.

Будьте дуже обережні, щоб уникнути помилок!

Ім'я Це потрібно Це потрібно
Прізвище Це потрібно Це потрібно
Стать Виберіть
Дата народження Це потрібно Формат дд/мм/рррр Формат дд/мм/рррр
Країна народження Це потрібноНе виглядає припустимим
Адреса - номер і вулиця Це потрібноНе виглядає припустимим
Адреса - місто Це потрібноНе виглядає припустимим
Адреса - провінція Це потрібноTwo characters required.Two letters only.
Адреса - поштовий індекс Це потрібноНе виглядає припустимим
Номер телефону Це потрібноНеприпустимий формат - має бути 0000000000Має бути 10 цифрМає бути 10 цифр
Адреса електронної пошти Це потрібноЦе потрібно Неприпустимий формат
Номер паспорта Це потрібноНе виглядає припустимим
Країна видачі паспорта Країна видачі паспорта Не виглядає припустимим
Дата видачі паспорта Це потрібно Формат дд/мм/рррр Формат дд/мм/рррр
Термін дії паспорта Це потрібно Формат дд/мм/рррр Формат дд/мм/рррр



Зупинити!
Перевірте свою інформацію ще раз перш ніж надсилати


Ім'я

Це потрібно

Це потрібно

Прізвище

Це потрібно

Це потрібно

Стать

Виберіть

Дата народження

Це потрібно

Формат дд/мм/рррр

Формат дд/мм/рррр

Країна народження

Це потрібно/span>
Не виглядає припустимим

Адреса
- номер і вулиця

Це потрібно

Не виглядає припустимим

Адреса - місто

Це потрібно

Не виглядає припустимим

Адреса - провінція

Це потрібно
Two characters required.
Two letters only.

Адреса - поштовий індекс

Це потрібно
Не виглядає припустимим

Номер телефону

Це потрібно
Неприпустимий формат - має бути 0000000000
Має бути 10 цифр

Має бути 10 цифр

Адреса електронної пошти

Це потрібно
Це потрібно Неприпустимий формат

Номер паспорта

Це потрібно
Не виглядає припустимим
Країна видачі паспорта

Країна видачі паспорта

D Не виглядає припустимим

Дата видачі паспорта

Це потрібно

Формат дд/мм/рррр

Формат дд/мм/рррр

Термін дії паспорта

Це потрібно

Формат дд/мм/рррр

Формат дд/мм/рррр



Зупинити!
Перевірте свою інформацію ще раз перш ніж надсилати

Телефон в Канаді, а не в Україні. Якщо у вас немає телефону тут, введіть лише нулі.

Формат: 10 цифр без дефісів або пробілів.

Поточна адреса в Канаді, навіть якщо тимчасова

Search this site: